La catástrofe normal

El día 20 de agosto de 2008, día en el que se produjo el accidente del vuelo de Spanair cuando despegaba de la pista 36L del Aeropuerto de Barajas, me encontraba cruzando el Atlántico en un Airbus 340 de Iberia.
Como pasajero, tuve que atravesar varios controles, observar el proceso de carga de equipaje, de material y combustible del avión, ser espectador de la coreografía coordinada de la tripulación que prepara una larga travesía nocturna. En el cockpit, los pilotos altamente cualificados y experimentados realizaban, como alguna vez he presenciado, decenas de chequeos y comprobaciones.
Mientras tanto, un equipo de técnicos de mantenimiento, especialmente habilitado para intervenir sobre este tipo de avión, se encontraba preparado para solventar cualquier incidencia que pudiera presentar el aparato, sobre el que se realizan exhaustivos programas de mantenimiento hasta la gran parada en la que prácticamente se desmenuza el avión. En la Torre de Control, los controladores dan el clearance sólo cuando todos los datos del plan de vuelo han sido coordinados con el comandante, quien inicia el push-back y el lento taxi por las rodaduras, guiado en ciertos casos por un vehículo Follow-Me, que deja a sus lados una sofisticada señalética y la tenue luz del balizamiento. Despega con lentitud y una cierta solemnidad. Se percibe la robustez y al mismo tiempo la fragilidad.
El vuelo en un avión de estas características es una experiencia confortable, en un espacio que ha sido aprovechado de manera prodigiosa; de vez en cuando el comandante informa y tranquiliza a los pasajeros, que escuchan el tenue fondo del diálogo con los controladores de Ruta.
Este sentimiento se ve bruscamente roto cuando se aterriza en un aeropuerto en el que todavía humean los restos calcinados de un aparato siniestrado...
En una gran instalación aeroportuaria se realizan cientos de operaciones de estas características, miles de acciones coordinadas que permiten la circulación del trafico. Al igual que una central nuclear o una instalación petroquímica, la complejidad dinámica de estas instalaciones es permanentemente objeto de mejoras en la seguridad, en los sistemas precoces de detección de anomalías o fallos, los operadores (pilotos, controladores, operadores de salas de control...) deben someterse a una estricta formación permanente, que incluye procesos muy realistas de simulación. Hay poquísimas oportunidades de aterrizar en un aeropuerto en el que se pueden ver los restos de una catástrofe...
Pero, desgraciadamente, los aviones se caen, y este hecho está ligado a la complejidad intrínseca que caracteriza al sistema de transporte aéreo, con múltiples componentes que están acoplados. Cuando un elemento falla, la interacción entre el resto de componentes puede ser catastrófica porque es imprevisible (en estos sistemas imbricados es ilusorio preverlo todo). Así mismo el sistema se desenvuelve en una paradoja organizativa: se necesita una fuerte coordinación y centralización organizativa para planificar y supervisar las distintas operaciones pero, al mismo tiempo, es necesaria la descentralización para resolver las disfunciones y los fallos que presentan los componentes del sistema. En esta paradoja está el centro del problema, ya que genera nueva complejidad que puede a su ver ser generadora de riesgo. Esta es la tesis central del pensamiento de Charles Perrow, tal como la describe Mauro Guillén en un excelente prólogo para la edición en español de Accidentes Normales [Editorial Modus Laborandi, próxima primavera 2009]:

"Perrow nos lanza un reto. Resulta imposible prever todas las posibles eventualidades que se pueden producir en el funcionamiento de un sistema tecnológico complejo; no hay manera técnicamente racional y económicamente razonable de protegerse de todos los riesgos que nos acechan. Por tanto, la opción más lógica consiste en estudiar detenidamente los distintos sistemas y mejorar sus condiciones de seguridad. En caso de que esto no resulte posible, es decir, en el caso de aquellas tecnologías proclives a los accidentes normales, la única opción razonable consiste en reducir nuestra exposición al riesgo, es decir, desarrollar y emplear tecnologías alternativas que resulten menos amenazadoras. Los marcos conceptuales y los análisis contenidos en Accidentes Normales servirán sin duda para establecer prioridades y mejorar las estructuras organizativas."