Accidentes, documentación técnica y procedimientos

Son ya innumerables los datos disponibles sobre las posibles causas del accidente del que hablaba en el anterior post y del que incluso han aparecido unas escalofriantes imágenes.


Nuestra experiencia profesional nos ha dado la oportunidad de comprobar las terribles dificultades a las que tiene que hacer frente una comisión técnica de análisis de una catástrofe: el procedimiento judicial, los importantísimos intereses económicos que están en juego -de empresas, aseguradoras-, la avidez mediática, etc... En este contexto es muy difícil establecer un protocolo de análisis como el que presenta Sidney Dekker en The Field Guide to Understanding Human Error, excelente libro que publicará en latemporada 2009-2010 la editorial Modus Laborandi.
Más allá de estas consideraciones, las informaciones comienzan a ser reveladoras. Al parecer -y si ahorramos ciertos acrónimos y tecnicismos a quien lea este comentario-, el sistema de advertencia que indicaría una inadecuada configuración del avión para el despegue no funcionó. Lo que resulta más interesante desde el punto de vista de la ergonomía y de la accidentología no es el hecho de que falle una alarma crítica, sino:

1. La falta de concordancia entre el estado de accionamiento de estos dispositivos en el cockpit (en este caso Flaps y Slats) y el estado real de los mismos. La falta de concordancia (paneles/pantallas/cockpit - "realidad") en la configuración de elementos críticos del sistema es una de las mayores fuentes de error conocidas: en la industria se sabe mucho sobre indicadores de apertura o cierre de válvulas que pueden no corresponderse con la realidad, particularmente desde Three Miles Island.
   
2. La aparente falta de redundancia de un elemento de alarma tan determinante; puede que no sea eficiente duplicar el sistema de advertencia, pero sí las barreras para que un dispositivo inicie su puesta en marcha en una configuración inadecuada si ello puede conllevar consecuencias fatales.
   
3. Por último, el sistema documental de chequeo y comprobación del sistema al inicio de la operación crítica de despegue. Resulta llamativo que, sabido este posible fallo del sistema de advertencia, no fuera documentado.
   

En un mundo hiperprocedimentado y regulado como el del transporte aeronaútico nos resulta sorprendente que -conocida la posibilidad de este fallo por otros accidentes-, sólo se prescribiera una comprobación del sistema de advertencia al inicio de la jornada y no cada vez que se inicia el procedimiento de preparación para el despegue. Un fallo de este nivel de gravedad obliga, necesariamente, a una reflexión en profundidad: los procedimientos en fases críticas de puesta y marcha y parada (o de despegue y aterrizaje) son una de las barreras en profundidad fundamentales y si esta barrera cae, los operadores humanos -pilotos y técnicos de mantenimiento que han puesto toda su confianza en el procedimiento del fabricante y en sus sistemas técnicos de alarma-, por muy cualificados que estén, necesariamente son víctimas del propio sistema de seguridad que supuestamente se diseñó para protegerles y proteger a los pasajeros.
En Ergotec conocemos muy bien la problemática de la preparación, puesta a punto y actualización de la documentación procedimental, tan bien descrita por Jacques Leplat en "Les documents prescripteurs", artículo presentado en la revista electrónica Activités. Desgraciadamente, las catástrofes que tienen una causa raíz en la documentación técnica con cada vez más frecuentes.