Mi amiga Gema Aparicio me recuerda que desde hace unas semanas no escribo mis impresiones sobre lo ocurrido en el accidente de Spanair en Barajas y es que, desgraciadamente, el árbol plantado por los interesados en las consecuencias de esta catástrofe impiden ver el bosque de lo ocurrido.
De lo que ya es conocido por todos (incluido el procesamiento de los técnicos de mantenimiento de la aeronave) sólo querría insistir en algo que ocurre con frecuencia en el ámbito del alto riesgo: o bien se solicita a los operadores del
sistema que cumplan a rajatabla un procedimiento (lo que no dejaría de ser una forma de boicot, de huelga de celo) o bien que "apliquen inteligentemente" el procedimiento (lo que significa que hay que "rellenar" implícitos, saber cuándo el procedimiento no es apropiado, cuándo puede resulta incluso improcedente... ).
Cualquier profesional que conozca estos mundos hiperprocedimentados -en los que se susurra que los procedimientos se deben seguir excepto cuando no se deben seguir- ha debido enfrentarse a los dos extremos de esta lógica infernal: si se quiere ser ultra-seguro hay que ser ultra-rígido o, dicho de otro modo, la flexibilidad que requieren los sistemas de producción para ser razonablemente eficientes no es compatible con la máxima seguridad. No quiero decir con esto que para producir haya que generar inseguridad, digo que la seguridad sin fisuras, al igual que la producción sin fisuras (el famoso "cero defectos") no es eficiente. Perdonen la boutade, pero es como si, ante un paciente que moquea por un resfriado persistente, el médico de cabecera prescribiera la necesidad de un scanner del hígado y se lo realizara en ese mismo momento (ruego a los médicos que lean esto
que me disculpen, pero imagino que un resfriado no curado puede ser una consecuencia de un sistema inmunológico debilitado que, a su vez podrías deberse a una patología mucho más severa). Los técnicos de mantenimiento de aeronaves operan con estrategias de diagnóstico acordes con el contexto, con el historial de averías, con normas recientes de licenciatarios o fabricantes, en definitiva, buscan una seguridad eficiente que permita volar con seguridad sin que ello suponga que las aeronaves no pueden despegar al mínimo fallo de sus elementos no críticos (porque pueden ser indicadores de fallo de los que sí lo son, lo que puede ser muy fácil de diagnosticar a posteriori).
La actividad humana es un espectáculo de inteligencia práctica, un permanente intento por hacer compatible un objetivo de rentabilidad personal (o empresarial) con el mínimo riesgo. Otra cosa bien distinta es que la gestión imponga criterios de rentabilidad a costa de la seguridad, pero eso es harina de otro costal. Para los que piensen que seguir el procedimiento a pies juntillas garantiza la seguridad, les recuerdo una de las más conspicuas y a la vez enigmáticas observaciones de la comisión que estudió el accidente de la central nuclear de Three Miles Island: "el próximo accidente será por causa del cumplimiento de los procedimientos"...
