Ergonomía, accidentes industriales y la lógica de las causas

Mi colega y amigo Pepe Cañas , director del Grupo de Ergonomía Cognitiva de la Universidad de Granada me ha invitado para que hable a sus estudiantes del papel del ergónomo en el análisis de accidentes industriales severos. Debo decir que intervenir en este tipo de situaciones no es algo placentero; la dinámica judicial y la lógica del culpable se convierte en una locomotora que, paradójicamente, deja pocas posibilidades para la realización de un análisis sosegado de los hechos. Esta dinámica suele conllevar un fuerte posicionamiento de los actores e interlocutores sociales en la empresa.
Sea cual fuere, la primera barrera que es necesario franquear es la de la lógica del culpable: es necesario hacer entender que el primer objetivo es la identificación de las causas y, sobre todo, de la gravedad de las causas. Y esto es necesario recordarlo porque lo que suele movilizar los recursos para analizar un accidente no es tanto la gravedad de las causas como la gravedad de las consecuencias (sobre todo si se ha producido la pérdida de vidas o un grave deterioro de la instalación).


Sólo las industrias o sectores fuertemente regulados (nuclear, aeronaútico) están obligadas a la declaración de eventos no tanto por lo que ha ocurrido sino por lo que podría haber ocurrido y debido a qué (se hablaría aquí de gravedad de las causas y de gravedad de las consecuencias potenciales).Una política basada en el análisis de la gravedad de las causas y de la frecuencia de ocurrencia de las mismas (una causa leve que se repite puede convertirse en una causa grave) lleva al análisis sistemático de los eventos y de los accidentes.
Este análisis que persigue la dentificación sistemática de desvíos (técnicos, organizativos, humanos) en situaciones potencialmente peligrosas pero que no han desencadenado una catástrofe está plagada de enseñanzas para el desarrollo de barreras defensivas (en procedimientos, dispositivos técnicos, competencias, organización) ante la posibilidad de aparición de la catástrofe. Se trata en este caso de políticas industriales que desarrollan sus políticas de seguridad operativa basándose en el Retorno de Experiencia (REX).
Seguiré hablando de este asunto en nuevos post. Mientras tanto, recomiendo acompañar estas reflexiones con la lectura de El Error Humano de James Reason o Barreras y Prevención de Accidentes de Erik Hollnagel (editaremos ambos libros en Modus Laborandi en otoño de 2008).

Para quien esté interesado en la naturaleza de los desvíos organizativos y su repercusión en la seguridad, nada como leer The Challenger Launch Decision, Risky Technology, Culture and Deviance at NASA, de Diane Vaughan (University of Chicago Press). No conviene asustarse ante sus 600 páginas, vale la pena.