martes

Un día particular, a la puerta de las vacaciones...


Salí de la casa parisina de mi querido amigo Juan Alonso, gran saxofonista, nuestro mejor semiótico exiliado e insustituible compañero de fatigas desde hace veinte años. Aquejado de melancolía, tomé un café frente a mi viejo laboratorio de la calle Gay-Lussac, en el Café des Ursulines, desde donde tantas veces vi salir y entrar al viejo Wisner.
Hacía un día estupendo y caminé por el Boulevard Saint Michel hacia su confluencia con el Boulevard Saint Germain; me detuve en la esquina de la Rue des Écoles, giré a la derecha y, antes de pasar por la fachada de la Sorbona, comprobé que Marcelo Mastroianni y Sofía Loren siguen igual de jóvenes en las carteleras del cine del barrio (Una gionata particolare).
Crucé la calle y saludé al viejo Michel de Montaigne, que sonriente y escéptico vigila de reojo al Collège de France. Tras cruzar la sombra de unos castaños centenarios del Square Michel Foucault, atravesé su patio de empedrado irregular y entré en una de las salas en las que tuvo sus laboratorios Claude Bernard.
Allí asistí a uno de esos espectáculos intelectuales que París brinda con frecuencia, el seminario "Trabajo, Identidades, Oficio: ¿qué metamorfosis?". Los mejores intelectuales e investigadores de las ciencias humanas y sociales del trabajo en Francia, los responsables de empresas y administración pública, hablando ante una sala abarrotada de público, en medio del cual un jovencísimo Jacques Leplat de 90 y tantos escucha con interés de estudiante...
Como no podía ser menos, allí encontré a los autores de Modus Laborandi, a Hollnagel, Askenazy, Daniellou, Guérin, Clot... ¿hay mejor manera de comenzar las vacaciones?
Bendita pereza, benditas vacaciones

viernes

Whistleblowers: los profetas del fallo y la catástrofe


Después de la muerte del pequeño Rayan se está produciendo un gran debate social y político sobre la seguridad del paciente, los recursos y efectivos humanos de los que disponen los hospitales, las mejoras técnicas y organizativas que se van a emprender para evitar una situación como la que ha provocado este terrible accidente. Siempre que estudio eventos de este tipo, que suelen tener un fuerte impacto mediático (como las catástrofes de los transbordadores espaciales, ciertos accidentes industriales severos o incidentes en el ámbito nuclear) veo aparecer en la escena retrospectiva de los hechos alguien que ya había denunciado la posibilidad de que algo así fuera a producirse. Este tipo de personas (o colectivos) habían identificado de forma precoz la causa potencial de un accidente o de una catástrofe y lo habían denunciado, incluso por escrito. Estas personas o colectivos son conocidos en la cultura sajona como whistleblowers y en la francesa como lanceurs d'alerte (a partir de la afortunada conceptualización realizada por Francis Chateaureynaud).
El papel que cumplen estos profetas del fallo o de la violación de la ley por parte de la organizaciones es tan inestimable que la legislación de los EE.UU. los protege (Whistleblower Protection Act de 2007) y cuentan con una Fundación que promueve y facilita su actividad (el National Whistleblower Center). No olvidemos que casos como el Caso Watergate, provienen de un whistleblower, dado a conocer como "garganta profunda" por los periodistas del New York Times.
Sin embargo, es más frecuente que en la cultura empresarial europea sean considerados como exagerados, cenizos o gafes, lo que no sería muy negativo si no fuera porque en no pocas situaciones se les considera delatores o chivatos y se les hace imposible continuar trabajando en sus empresas o instituciones. No es infrecuente que los whistleblowers se vean confrontados a situaciones personales extremas, que incluyen la cárcel, la exclusión social o el suicidio, lo que ha sido muy bien retratado por el cine (ver un magnífico Jack Lemmon en El sindrome de China, en el papel de whistleblower en una central nuclear).
Pues bien, el "personal de enfermería, auxiliares y enfermeras" del Hospital Gregorio Maráñón ya había denunciado, con fecha de entrada 30/06/08 y número 384, las carencias de efectivos, las deficiencias arquitectónicas, los problemas de formación y cualificación, su preocupación por la calidad asistencial y la seguridad del paciente en el Servicio de Neonatología del Hospital. No puedo evitar dejar constancia de las conclusiones de este informe, dirigido a los responsables del servicio, la gerencia, el comité de empresa:











Fuente: El Mundo, 17/07/09

Huelga decir que un sistema de producción de alto riesgo (que produzca energía, calidad asistencial y salud o transporte), debería ser responsable ante las informaciones, recomendaciones y denuncias emitidas por sus operadores: una escucha activa por parte de los directivos de estas señales de alarma es, con toda seguridad, el factor de prevención y seguridad más efectivo con el que cuentan estos sistemas.

miércoles

Error humano de manual o manual de error humano

De nuevo enfrentados a la realidad de un error con consecuencias fatales, la de la muerte del pequeño Rayan en la Unidad de Neonatología del Hospital Gregorio Marañón de Madrid. Estoy profesionalmente indignado al escuchar las declaraciones de políticos y periodistas que hablan, con absoluta ligereza, de la enfermera que cometió un error "terrorífico", una "imprudencia grave médica" que deberá seguir la causa penal, según el fiscal del Tribunal Superior de Madrid. Si el que lee estas líneas no conoce los hechos, paso a recordar los que han sido transmitidos a la opinión pública: al parecer, el infortunado bebé recibía alimentación enteral por una sonda nasogástrica, pero como es habitual en estas unidades hospitalarias de alto riesgo, también recibía medicación por vía intravenosa. En su primer día en la Unidad de Neonatología, la enfermera (sola, porque sus colegas más experimentadas atendían un caso urgente de parada cardiorespiratoria) introdujo la alimentación por la vía intravenosa, lo que provocó en el bebé una embolia y un fallo multiorgánico con el resultado que todos conocemos. Los médicos hablan de "error de manual"...

No me cansaré de decirlo, ha sido escrito hasta la saciedad por los mejores especialistas, como James Reason: el error es consustancial al ser humano, las organizaciones deben ser capaces de prevenirlo, paliar sus efectos, de ayudar al operador (al médico, a la enfermera, al piloto, al controlador aéreo, al operador de una sala de control) a identificarlo, evaluar la gravedad de sus consecuencias y modificar eventualmente su acción. Los médicos y enfermeras operan un sistema de alto riesgo en el que es necesario velar por la seguridad del paciente, adoptando compromisos cognitivos que, desgraciadamente, llevan inoculado el error. Para evitarlo, existen barreras, bien físicas (no poder físicamente conectar por vía intravenosa lo que debe ir por vía nasogástrica, indicaciones diferenciadas por forma o color de jeringas, envasados y etiquetas) o lógicas (check-list, protocolos, procedimientos de supervisión jerárquica, co-acción entre profesionales, etc..). Si caen estas barreras o no existen, sólo queda la cualificación personal del individuo... en contextos que puede contribuir a la comisión del error (presión temporal, soledad, cansancio, inexperiencia en el puesto de trabajo, etc...).
Al parecer, según informa El País del día de hoy: "La enfermera pudo confundir fácilmente el conducto de administración de la alimentación -una sonda nasogástrica conectada a la nariz del pequeño-, con otra vía de administración -un tubo conectado directamente a la vena-. Ambos cables son idénticos. Además, en este centro, según detalló a este periódico personal del hospital, no existe ninguna diferenciación, ninguna característica especial que distinga un cable del otro. Los dos - en este caso parece que eran dos, pero puede haber bebés que necesiten más de una vía- salen por el mismo agujero de la incubadora. Son del mismo grosor, el mismo color; y las bombas, llaves y jeringas que se utilizan para ambos son las mismas. Al no haber ningún elemento identificador -como también ocurre en otros hospitales- las enfermeras suelen distinguir la vía correcta tirando suavemente del cable o siguiéndolo con la vista". Al parecer, existían planes para introducir barreras técnicas que solventaran esta situación, como señala El Mundo en su edición de hoy:"El centro iba a instalar una bomba inteligente que habría salvado al bebé" (un dispositivo físico de bombeo dotado de una aplicación informática capaz de emitir alarmas acústicas que señalen un posible error en el producto, posología, vía de administración, etc...).
Creo que sobran las palabras: una situación técnica de esta naturaleza es muy frágil y porosa al fallo humano. Dejemos de culpar a las personas, de pensar que un accidente así es debido a la fatalidad y estudiemos las causas sociotécnicas latentes del error, es la mejor vía para reforzar las barreras que protegen al paciente y prevenir con ello situaciones tan dramáticas como la que se vive estos días en el Hospital madrileño.
Desde mi punto de vista, el hecho al que nos enfrentamos es más el fracaso de un sistema sociotécnico de alto riesgo que el error de una enfermera: pienso que comienza a ser necesario en nuestro país que los avances en seguridad de los sistemas industriales del alto riesgo comiencen a entrar en UCIs y quirófanos.