Un día particular, a la puerta de las vacaciones...

Salí de la casa parisina de mi querido amigo Juan Alonso, gran saxofonista, nuestro mejor semiótico exiliado e insustituible compañero de fatigas desde hace veinte años. Aquejado de melancolía, tomé un café frente a mi viejo laboratorio de la calle Gay-Lussac, en el Café des Ursulines, desde donde tantas veces vi salir y entrar al viejo Wisner.

Hacía un día estupendo y caminé por el Boulevard Saint Michel hacia su confluencia con el Boulevard Saint Germain; me detuve en la esquina de la Rue des Écoles, giré a la derecha y, antes de pasar por la fachada de la Sorbona, comprobé que Marcelo Mastroianni y Sofía Loren siguen igual de jóvenes en las carteleras del cine del barrio (Una gionata particolare).

Crucé la calle y saludé al viejo Michel de Montaigne, que sonriente y escéptico vigila de reojo al Collège de France. Tras cruzar la sombra de unos castaños centenarios del Square Michel Foucault, atravesé su patio de empedrado irregular y entré en una de las salas en las que tuvo sus laboratorios Claude Bernard.

Allí asistí a uno de esos espectáculos intelectuales que París brinda con frecuencia, el seminario "Trabajo, Identidades, Oficio: ¿qué metamorfosis?". Los mejores intelectuales e investigadores de las ciencias humanas y sociales del trabajo en Francia, los responsables de empresas y administración pública, hablando ante una sala abarrotada de público, en medio del cual un jovencísimo Jacques Leplat de 90 y tantos escucha con interés de estudiante...

Como no podía ser menos, allí encontré a los autores de Modus Laborandi, a Hollnagel, Askenazy, Daniellou, Guérin, Clot... ¿hay mejor manera de comenzar las vacaciones?

Bendita pereza, benditas vacaciones

Whistleblowers: los profetas del fallo y la catástrofe

Después de la muerte del pequeño Rayan se está produciendo un gran debate social y político sobre la seguridad del paciente, los recursos y efectivos humanos de los que disponen los hospitales, las mejoras técnicas y organizativas que se van a emprender para evitar una situación como la que ha provocado este terrible accidente. Siempre que estudio eventos de este tipo, que suelen tener un fuerte impacto mediático (como las catástrofes de los transbordadores espaciales, ciertos accidentes industriales severos o incidentes en el ámbito nuclear) veo aparecer en la escena retrospectiva de los hechos alguien que ya había denunciado la posibilidad de que algo así fuera a producirse. Este tipo de personas (o colectivos) habían identificado de forma precoz la causa potencial de un accidente o de una catástrofe y lo habían denunciado, incluso por escrito. Estas personas o colectivos son conocidos en la cultura sajona como whistleblowers y en la francesa como lanceurs d'alerte (a partir de la afortunada conceptualización realizada por Francis Chateaureynaud).

El papel que cumplen estos profetas del fallo o de la violación de la ley por parte de la organizaciones es tan inestimable que la legislación de los EE.UU. los protege (Whistleblower Protection Act de 2007) y cuentan con una Fundación que promueve y facilita su actividad (el National Whistleblower Center). No olvidemos que casos como el Caso Watergate, provienen de un whistleblower, dado a conocer como "garganta profunda" por los periodistas del New York Times.

Sin embargo, es más frecuente que en la cultura empresarial europea sean considerados como exagerados, cenizos o gafes, lo que no sería muy negativo si no fuera porque en no pocas situaciones se les considera delatores o chivatos y se les hace imposible continuar trabajando en sus empresas o instituciones. No es infrecuente que los whistleblowers se vean confrontados a situaciones personales extremas, que incluyen la cárcel, la exclusión social o el suicidio, lo que ha sido muy bien retratado por el cine (ver un magnífico Jack Lemmon en El sindrome de China, en el papel de whistleblower en una central nuclear).

Pues bien, el "personal de enfermería, auxiliares y enfermeras" del Hospital Gregorio Maráñón ya había denunciado, con fecha de entrada 30/06/08 y número 384, las carencias de efectivos, las deficiencias arquitectónicas, los problemas de formación y cualificación, su preocupación por la calidad asistencial y la seguridad del paciente en el Servicio de Neonatología del Hospital. No puedo evitar dejar constancia de las conclusiones de este informe, dirigido a los responsables del servicio, la gerencia, el comité de empresa:

Fuente: El Mundo, 17/07/09

Huelga decir que un sistema de producción de alto riesgo (que produzca energía, calidad asistencial y salud o transporte), debería ser responsable ante las informaciones, recomendaciones y denuncias emitidas por sus operadores: una escucha activa por parte de los directivos de estas señales de alarma es, con toda seguridad, el factor de prevención y seguridad más efectivo con el que cuentan estos sistemas.

Error humano de manual o manual de error humano

De nuevo enfrentados a la realidad de un error con consecuencias fatales, la de la muerte del pequeño Rayan en la Unidad de Neonatología del Hospital Gregorio Marañón de Madrid. Estoy profesionalmente indignado al escuchar las declaraciones de políticos y periodistas que hablan, con absoluta ligereza, de la enfermera que cometió un error "terrorífico", una "imprudencia grave médica" que deberá seguir la causa penal, según el fiscal del Tribunal Superior de Madrid. Si el que lee estas líneas no conoce los hechos, paso a recordar los que han sido transmitidos a la opinión pública: al parecer, el infortunado bebé recibía alimentación enteral por una sonda nasogástrica, pero como es habitual en estas unidades hospitalarias de alto riesgo, también recibía medicación por vía intravenosa. En su primer día en la Unidad de Neonatología, la enfermera (sola, porque sus colegas más experimentadas atendían un caso urgente de parada cardiorespiratoria) introdujo la alimentación por la vía intravenosa, lo que provocó en el bebé una embolia y un fallo multiorgánico con el resultado que todos conocemos. Los médicos hablan de "error de manual"...

No me cansaré de decirlo, ha sido escrito hasta la saciedad por los mejores especialistas, como James Reason: el error es consustancial al ser humano, las organizaciones deben ser capaces de prevenirlo, paliar sus efectos, de ayudar al operador (al médico, a la enfermera, al piloto, al controlador aéreo, al operador de una sala de control) a identificarlo, evaluar la gravedad de sus consecuencias y modificar eventualmente su acción. Los médicos y enfermeras operan un sistema de alto riesgo en el que es necesario velar por la seguridad del paciente, adoptando compromisos cognitivos que, desgraciadamente, llevan inoculado el error. Para evitarlo, existen barreras, bien físicas (no poder físicamente conectar por vía intravenosa lo que debe ir por vía nasogástrica, indicaciones diferenciadas por forma o color de jeringas, envasados y etiquetas) o lógicas (check-list, protocolos, procedimientos de supervisión jerárquica, co-acción entre profesionales, etc..). Si caen estas barreras o no existen, sólo queda la cualificación personal del individuo... en contextos que puede contribuir a la comisión del error (presión temporal, soledad, cansancio, inexperiencia en el puesto de trabajo, etc...).

Al parecer, según informa El País del día de hoy: "La enfermera pudo confundir fácilmente el conducto de administración de la alimentación -una sonda nasogástrica conectada a la nariz del pequeño-, con otra vía de administración -un tubo conectado directamente a la vena-. Ambos cables son idénticos. Además, en este centro, según detalló a este periódico personal del hospital, no existe ninguna diferenciación, ninguna característica especial que distinga un cable del otro. Los dos - en este caso parece que eran dos, pero puede haber bebés que necesiten más de una vía- salen por el mismo agujero de la incubadora. Son del mismo grosor, el mismo color; y las bombas, llaves y jeringas que se utilizan para ambos son las mismas. Al no haber ningún elemento identificador -como también ocurre en otros hospitales- las enfermeras suelen distinguir la vía correcta tirando suavemente del cable o siguiéndolo con la vista". Al parecer, existían planes para introducir barreras técnicas que solventaran esta situación, como señala El Mundo en su edición de hoy:"El centro iba a instalar una bomba inteligente que habría salvado al bebé" (un dispositivo físico de bombeo dotado de una aplicación informática capaz de emitir alarmas acústicas que señalen un posible error en el producto, posología, vía de administración, etc...).

Creo que sobran las palabras: una situación técnica de esta naturaleza es muy frágil y porosa al fallo humano. Dejemos de culpar a las personas, de pensar que un accidente así es debido a la fatalidad y estudiemos las causas sociotécnicas latentes del error, es la mejor vía para reforzar las barreras que protegen al paciente y prevenir con ello situaciones tan dramáticas como la que se vive estos días en el Hospital madrileño.

Desde mi punto de vista, el hecho al que nos enfrentamos es más el fracaso de un sistema sociotécnico de alto riesgo que el error de una enfermera: pienso que comienza a ser necesario en nuestro país que los avances en seguridad de los sistemas industriales del alto riesgo comiencen a entrar en UCIs y quirófanos.

Retratos de ergónomos: Michelle Aslanides

Inicio esta galería de retratos de ergónomos con la chica de la izquierda, un torbellino. Se llama Michelle Aslanides y la conocí el siglo pasado en un congreso internacional, el de la IEA '90, en París. Ya apuntaba maneras muy prometedoras, así es que no me sorprendió encontrarme con ella como ergónoma en PSA Peugeut Citroën, dando clases en la Complutense, en congresos de psicología de la aviación o saltando el charco, entre París y Buenos Aires, para escribir su DEA sobre violaciones normativas en el pilotaje de aviones de combate (para los que quieran disponer de alguna pista sobre su trabajo, pueden hacerle una visita).

Quizá por eso es también una combatiente irredenta en guerras perdidas, en causas que no muchos se atreven a defender públicamente. Tiene madera y es corajuda, es brillante y políglota. 

He visto ahora, de un vistazo, los muchos comentarios que ha hecho en este blog, que no había leído hasta ahora. Gracias Michelle, esperamos mucho de ti. Gracias por animar causas perdidas y fantasías editoriales. 

¿Máxima seguridad o máxima flexibilidad? A vueltas con los procedimientos

Mi amiga Gema Aparicio me recuerda que desde hace unas semanas no escribo mis impresiones sobre lo ocurrido en el accidente de Spanair en Barajas y es que, desgraciadamente, el árbol plantado por los interesados en las consecuencias de esta catástrofe impiden ver el bosque de lo ocurrido. 

De lo que ya es conocido por todos (incluido el procesamiento de los técnicos de mantenimiento de la aeronave) sólo querría insistir en algo que ocurre con frecuencia en el ámbito del alto riesgo: o bien se solicita a los operadores del

 sistema que cumplan a rajatabla un procedimiento (lo que no dejaría de ser una forma de boicot, de huelga de celo) o bien que "apliquen inteligentemente" el procedimiento (lo que significa que hay que "rellenar" implícitos, saber cuándo el procedimiento no es apropiado, cuándo puede resulta incluso improcedente... ). 

Cualquier profesional que conozca estos mundos hiperprocedimentados -en los que se susurra que los procedimientos se deben seguir excepto cuando no se deben seguir- ha debido enfrentarse a los dos extremos de esta lógica infernal: si se quiere ser ultra-seguro hay que ser ultra-rígido o, dicho de otro modo, la flexibilidad que requieren los sistemas de producción para ser razonablemente eficientes no es compatible con la máxima seguridad. No quiero decir con esto que para producir haya que generar inseguridad, digo que la seguridad sin fisuras, al igual que la producción sin fisuras (el famoso "cero defectos") no es eficiente. Perdonen la boutade, pero es como si, ante un paciente que moquea por un resfriado persistente, el médico de cabecera prescribiera la necesidad de un scanner del hígado y se lo realizara en ese mismo momento (ruego a los médicos que lean esto

 que me disculpen, pero imagino que un resfriado no curado puede ser una consecuencia de un sistema inmunológico debilitado que, a su vez podrías deberse a una patología mucho más severa). Los técnicos de mantenimiento de aeronaves operan con estrategias de diagnóstico acordes con el contexto, con el historial de averías, con normas recientes de licenciatarios o fabricantes, en definitiva, buscan una seguridad eficiente que permita volar con seguridad sin que ello suponga que las aeronaves no pueden despegar al mínimo fallo de sus elementos no críticos (porque pueden ser indicadores de fallo de los que sí lo son, lo que puede ser muy fácil de diagnosticar a posteriori).

La actividad humana es un espectáculo de inteligencia práctica, un permanente intento por hacer compatible un objetivo de rentabilidad personal (o empresarial) con el mínimo riesgo. Otra cosa bien distinta es que la gestión imponga criterios de rentabilidad a costa de la seguridad, pero eso es harina de otro costal. Para los que piensen que seguir el procedimiento a pies juntillas garantiza la seguridad,  les recuerdo una de las más conspicuas y a la vez enigmáticas observaciones de la comisión que estudió el accidente de la central nuclear de Three Miles Island: "el próximo accidente será por causa del cumplimiento de los procedimientos"...

Accidentes, documentación técnica y procedimientos

Son ya innumerables los datos disponibles sobre las posibles causas del accidente del que hablaba en el anterior post y del que incluso han aparecido unas escalofriantes imágenes.


Nuestra experiencia profesional nos ha dado la oportunidad de comprobar las terribles dificultades a las que tiene que hacer frente una comisión técnica de análisis de una catástrofe: el procedimiento judicial, los importantísimos intereses económicos que están en juego -de empresas, aseguradoras-, la avidez mediática, etc... En este contexto es muy difícil establecer un protocolo de análisis como el que presenta Sidney Dekker en The Field Guide to Understanding Human Error, excelente libro que publicará en latemporada 2009-2010 la editorial Modus Laborandi.
Más allá de estas consideraciones, las informaciones comienzan a ser reveladoras. Al parecer -y si ahorramos ciertos acrónimos y tecnicismos a quien lea este comentario-, el sistema de advertencia que indicaría una inadecuada configuración del avión para el despegue no funcionó. Lo que resulta más interesante desde el punto de vista de la ergonomía y de la accidentología no es el hecho de que falle una alarma crítica, sino:

1. La falta de concordancia entre el estado de accionamiento de estos dispositivos en el cockpit (en este caso Flaps y Slats) y el estado real de los mismos. La falta de concordancia (paneles/pantallas/cockpit - "realidad") en la configuración de elementos críticos del sistema es una de las mayores fuentes de error conocidas: en la industria se sabe mucho sobre indicadores de apertura o cierre de válvulas que pueden no corresponderse con la realidad, particularmente desde Three Miles Island.
   
2. La aparente falta de redundancia de un elemento de alarma tan determinante; puede que no sea eficiente duplicar el sistema de advertencia, pero sí las barreras para que un dispositivo inicie su puesta en marcha en una configuración inadecuada si ello puede conllevar consecuencias fatales.
   
3. Por último, el sistema documental de chequeo y comprobación del sistema al inicio de la operación crítica de despegue. Resulta llamativo que, sabido este posible fallo del sistema de advertencia, no fuera documentado.
   

En un mundo hiperprocedimentado y regulado como el del transporte aeronaútico nos resulta sorprendente que -conocida la posibilidad de este fallo por otros accidentes-, sólo se prescribiera una comprobación del sistema de advertencia al inicio de la jornada y no cada vez que se inicia el procedimiento de preparación para el despegue. Un fallo de este nivel de gravedad obliga, necesariamente, a una reflexión en profundidad: los procedimientos en fases críticas de puesta y marcha y parada (o de despegue y aterrizaje) son una de las barreras en profundidad fundamentales y si esta barrera cae, los operadores humanos -pilotos y técnicos de mantenimiento que han puesto toda su confianza en el procedimiento del fabricante y en sus sistemas técnicos de alarma-, por muy cualificados que estén, necesariamente son víctimas del propio sistema de seguridad que supuestamente se diseñó para protegerles y proteger a los pasajeros.
En Ergotec conocemos muy bien la problemática de la preparación, puesta a punto y actualización de la documentación procedimental, tan bien descrita por Jacques Leplat en "Les documents prescripteurs", artículo presentado en la revista electrónica Activités. Desgraciadamente, las catástrofes que tienen una causa raíz en la documentación técnica con cada vez más frecuentes.

La catástrofe normal

El día 20 de agosto de 2008, día en el que se produjo el accidente del vuelo de Spanair cuando despegaba de la pista 36L del Aeropuerto de Barajas, me encontraba cruzando el Atlántico en un Airbus 340 de Iberia.
Como pasajero, tuve que atravesar varios controles, observar el proceso de carga de equipaje, de material y combustible del avión, ser espectador de la coreografía coordinada de la tripulación que prepara una larga travesía nocturna. En el cockpit, los pilotos altamente cualificados y experimentados realizaban, como alguna vez he presenciado, decenas de chequeos y comprobaciones.
Mientras tanto, un equipo de técnicos de mantenimiento, especialmente habilitado para intervenir sobre este tipo de avión, se encontraba preparado para solventar cualquier incidencia que pudiera presentar el aparato, sobre el que se realizan exhaustivos programas de mantenimiento hasta la gran parada en la que prácticamente se desmenuza el avión. En la Torre de Control, los controladores dan el clearance sólo cuando todos los datos del plan de vuelo han sido coordinados con el comandante, quien inicia el push-back y el lento taxi por las rodaduras, guiado en ciertos casos por un vehículo Follow-Me, que deja a sus lados una sofisticada señalética y la tenue luz del balizamiento. Despega con lentitud y una cierta solemnidad. Se percibe la robustez y al mismo tiempo la fragilidad.
El vuelo en un avión de estas características es una experiencia confortable, en un espacio que ha sido aprovechado de manera prodigiosa; de vez en cuando el comandante informa y tranquiliza a los pasajeros, que escuchan el tenue fondo del diálogo con los controladores de Ruta.
Este sentimiento se ve bruscamente roto cuando se aterriza en un aeropuerto en el que todavía humean los restos calcinados de un aparato siniestrado...
En una gran instalación aeroportuaria se realizan cientos de operaciones de estas características, miles de acciones coordinadas que permiten la circulación del trafico. Al igual que una central nuclear o una instalación petroquímica, la complejidad dinámica de estas instalaciones es permanentemente objeto de mejoras en la seguridad, en los sistemas precoces de detección de anomalías o fallos, los operadores (pilotos, controladores, operadores de salas de control...) deben someterse a una estricta formación permanente, que incluye procesos muy realistas de simulación. Hay poquísimas oportunidades de aterrizar en un aeropuerto en el que se pueden ver los restos de una catástrofe...
Pero, desgraciadamente, los aviones se caen, y este hecho está ligado a la complejidad intrínseca que caracteriza al sistema de transporte aéreo, con múltiples componentes que están acoplados. Cuando un elemento falla, la interacción entre el resto de componentes puede ser catastrófica porque es imprevisible (en estos sistemas imbricados es ilusorio preverlo todo). Así mismo el sistema se desenvuelve en una paradoja organizativa: se necesita una fuerte coordinación y centralización organizativa para planificar y supervisar las distintas operaciones pero, al mismo tiempo, es necesaria la descentralización para resolver las disfunciones y los fallos que presentan los componentes del sistema. En esta paradoja está el centro del problema, ya que genera nueva complejidad que puede a su ver ser generadora de riesgo. Esta es la tesis central del pensamiento de Charles Perrow, tal como la describe Mauro Guillén en un excelente prólogo para la edición en español de Accidentes Normales [Editorial Modus Laborandi, próxima primavera 2009]:

"Perrow nos lanza un reto. Resulta imposible prever todas las posibles eventualidades que se pueden producir en el funcionamiento de un sistema tecnológico complejo; no hay manera técnicamente racional y económicamente razonable de protegerse de todos los riesgos que nos acechan. Por tanto, la opción más lógica consiste en estudiar detenidamente los distintos sistemas y mejorar sus condiciones de seguridad. En caso de que esto no resulte posible, es decir, en el caso de aquellas tecnologías proclives a los accidentes normales, la única opción razonable consiste en reducir nuestra exposición al riesgo, es decir, desarrollar y emplear tecnologías alternativas que resulten menos amenazadoras. Los marcos conceptuales y los análisis contenidos en Accidentes Normales servirán sin duda para establecer prioridades y mejorar las estructuras organizativas."

La dificultad del cambio organizativo

En estos días en los que los periódicos se llenan de reportajes sobre las dificultades para desenchufar en vacaciones (tantos como los que dan todo tipo de recomendaciones para sobrellevar mejor el regreso) nuestro equipo termina de escribir sus últimos informes y hace sus últimas llamadas antes de marcharse de vacaciones...
Acabamos de finalizar un trabajo que nos llena de satisfacción, puesto que integra la mayoría de los aspectos organizativos, informáticos, medioambientales y espaciales en los que se desarrolla la actividad humana.
Hemos llegado a una conclusión que, como dicen nuestros colegas franceses, no es evidente: la más compleja de las transformaciones técnicas es infinítamente más sencilla que el más pequeño cambio organizativo. Con todas las dificultades que conlleva el ciclo de especificación, desarrollo, prueba, validación e implantación de un sistema informático, el cambio en el ámbito de las atribuciones y competencias, la redefinición de procesos en los que están implicadas personas que tienen intereses y experiencias distintas, la negociación y reconsideración del papel de los distintos actores de una situación de trabajo es un proceso complejísimo.
Esto explica que no pocos cambios en las situaciones de trabajo intenten llevarse a cabo a partir del cambio de dispositivos técnicos, de aplicaciones informáticas que "obligan" a trabajar de otra manera... Sin duda alguna, los cambios organizativos que así se abordan suelen dar un balance decepcionante: conflicto, infrautilización de los sistemas, cambios "en falso" en la formas de interacción de las personas.
Conocimiento profundo de la situaciones de trabajo, prudencia, capacidad para escuchar, cambios soportados en grupos de proyecto que avalan decisiones y que vehiculan cambios aceptados, comprendidos... esa es la única manera de formentar el tránsito hacia nuevas formas de organización.
Vacaciones, bienvenidas, bendito Proust, bendita pereza..

El análisis del trabajo: la verdad está ahí afuera

En 1955, André Ombredane y Jean-Marie Faverge publicaron un libro ya mítico en la historia de la ergonomia "L'analyse du travail", libro que forma parte del imaginario de varias generaciones de ergónomos. Cuando descubrí este libro -ahora agotado e inencontrable- en la biblioteca de la Universidad Libre de Bruselas , me pareció de una rareza pintoresca: un médico-psicólogo y un matemático hablando de la necesidad de estudiar el trabajo real, en el lugar en el que se realiza, con los que lo realizan.
Muchos años después sigo perplejo al evidenciar lo infrecuente que es este trabajo de analisis en la empresa y el fuerte impacto que tiene la descripción de sus resultados. Este análisis es imprescindible para analizar bien sean cuestiones de organización del trabajo, de seguridad, de mejora de un dispositivo informático. Es prácticamente desconocido en las prácticas preventivas y algo que sólo es querido por las personas que trabajan sobre el terreno. Requiere pulcritud metodológica y el esfuerzo de observar a partir de hipótesis, sin temor a que no sean validadas por la experiencia ni por los protagonistas del análisis, eso nos hacer más fuertes y perseverantes. Obliga a utilizar utillaje de recogida de datos adaptado a lo observado y no a la inversa (como suele ser frecuente en las prácticas de terreno).
Sobre el terreno la vida es muy dura y es necesario explicar lo que uno está haciendo a los que viven allí: no me extraña que no pocos prefieran hacer ergonomía escribiendo informes que contienen normas o recomendaciones extraídas de un prontuario, o pasando cuestionarios de dudosa validez científica.
La verdad está ahí afuera.

Se buscan historiadores de la ergonomía en España

La editorial MODUS LABORANDI está preparando un Manual de Ergonomía bajo la dirección Pierre Falzon, ex-presidente de la Asociación Internacional de Ergonomía. En su edición francesa, Antoine Laville escribió un capítulo titulado "Repères pour une histoire de l'ergonomie francophone". El texto describe la larga tradición de estudio del trabajo en Francia y cómo esta tradición de ingenieros, fisiólogos, psicotécnicos ha ido dando paso a nuevos horizontes teóricos y metodológicos, a revistas, asociaciones, estudios e investigaciones universitarias que hablan del vigor intelectual de la ergonomía francófona.
No tenemos en nuestro país la sana costumbre de intentar comprender el presente desde el pasado, lo que lleva a pensar que ciertas ideas e interrogantes del hoy, ya formuladas hace décadas, son innovadoras. Hay una palabra en el diccionario que describe esto: adanismo.

Sin embargo se han producido ciertos intentos por descifrar los orígenes de nuestra práctica y querría hablar del que considero más relevante: se trata de "La cohabitación entre ergonomíay psicosociología en la Ley dePrevención de Riesgos Laborales. Entre la confusión y la pertinencia", de Rafael de Francisco. En este texto se habla de los Mira, Mercedes Rodrigo, Germain, Tallada, César de Madariaga, Mallart, Oliveras, Dopff o María Palancar, "la olvidada –y en algunos casos maltratada– saga de los psicotécnicos españoles de las décadas de los veinte y treinta de la pasada centuria" de la tradición de los higienistas catalanes, de los primeros intentos de protoergonomía escolar, etc... Considero este texto una imprescindible lectura para todos aquellos que quieran evitar las tentaciones del adanismo, de ese permanente y desagradecido olvido de quienes, como José Mallart, estuvieron en la vanguardia europea del pensamiento de entreguerras; de aquellos que, desde el exilio, alumbraron nuevas generaciones de científicos y profesionales, particularmente en Iberoamérica.
A pesar de que el texto referenciado da algunas pinceladas del presente, ¿para cuándo un relato de la historia reciente de nuestra profesion?, la crónica de la Asociación Española de Ergonomía, de ciertos protagonistas imprescindibles como Pepe Niño, la ergonomía en las antiguas Mutuas Patronales, los ergónomos de FASA-Renault en Valladolid, Javier Llaneza en la siderometalurgia asturiana, Mondelo y la UPC, los psicólogos, sociólogos del trabajo y ergónomos de la Complutense, del INSHT y de tantos otros que desde la higiene, la seguridad o la práctica en ergonomía han establecido las pautas profesionales -con tantos claroscuros- del trabajo en empresas y la enseñanza de la ergonomía en nuestro país?
Se buscan historiadores de la ergonomía en España...

Ergonomía, accidentes industriales y la lógica de las causas

Mi colega y amigo Pepe Cañas , director del Grupo de Ergonomía Cognitiva de la Universidad de Granada me ha invitado para que hable a sus estudiantes del papel del ergónomo en el análisis de accidentes industriales severos. Debo decir que intervenir en este tipo de situaciones no es algo placentero; la dinámica judicial y la lógica del culpable se convierte en una locomotora que, paradójicamente, deja pocas posibilidades para la realización de un análisis sosegado de los hechos. Esta dinámica suele conllevar un fuerte posicionamiento de los actores e interlocutores sociales en la empresa.
Sea cual fuere, la primera barrera que es necesario franquear es la de la lógica del culpable: es necesario hacer entender que el primer objetivo es la identificación de las causas y, sobre todo, de la gravedad de las causas. Y esto es necesario recordarlo porque lo que suele movilizar los recursos para analizar un accidente no es tanto la gravedad de las causas como la gravedad de las consecuencias (sobre todo si se ha producido la pérdida de vidas o un grave deterioro de la instalación).


Sólo las industrias o sectores fuertemente regulados (nuclear, aeronaútico) están obligadas a la declaración de eventos no tanto por lo que ha ocurrido sino por lo que podría haber ocurrido y debido a qué (se hablaría aquí de gravedad de las causas y de gravedad de las consecuencias potenciales).Una política basada en el análisis de la gravedad de las causas y de la frecuencia de ocurrencia de las mismas (una causa leve que se repite puede convertirse en una causa grave) lleva al análisis sistemático de los eventos y de los accidentes.
Este análisis que persigue la dentificación sistemática de desvíos (técnicos, organizativos, humanos) en situaciones potencialmente peligrosas pero que no han desencadenado una catástrofe está plagada de enseñanzas para el desarrollo de barreras defensivas (en procedimientos, dispositivos técnicos, competencias, organización) ante la posibilidad de aparición de la catástrofe. Se trata en este caso de políticas industriales que desarrollan sus políticas de seguridad operativa basándose en el Retorno de Experiencia (REX).
Seguiré hablando de este asunto en nuevos post. Mientras tanto, recomiendo acompañar estas reflexiones con la lectura de El Error Humano de James Reason o Barreras y Prevención de Accidentes de Erik Hollnagel (editaremos ambos libros en Modus Laborandi en otoño de 2008).

Para quien esté interesado en la naturaleza de los desvíos organizativos y su repercusión en la seguridad, nada como leer The Challenger Launch Decision, Risky Technology, Culture and Deviance at NASA, de Diane Vaughan (University of Chicago Press). No conviene asustarse ante sus 600 páginas, vale la pena.

Ergonomía, empleabilidad y sostenibilidad

Los ergónomos de Ergotec hemos tenido un duro invierno: hemos analizado el trabajo de unos técnicos de mantenimiento a la intemperie durante varios meses; cuando el termómetro se mantiene en -2º no es cosa fácil hacer un trabajo, tampoco analizarlo (benditos monos térmicos). El ergónomo que analiza situaciones de trabajo en condiciones extremas se ve obligado a hacerse muchas preguntas sobre las condiciones de respuesta biomecánica de los operadores, los dispositivos técnicos, la organización del trabajo de los equipos, la rotación y las pausas, la alimentación.


Cuando ciertas situaciones de calor y frío extremo con fuerte exigencia física sólo son admisibles para organismos jóvenes y entrenados ¿qué puede hacer el ergónomo? ¿no se trata de una circunstancia excluyente y, en cierto modo, insostenible para la empresa? ¿cómo disponer de un capital de conocimiento y experiencia si sólo los más jóvenes -y por tanto más inexpertos- pueden realizar un trabajo?. Nuestro objetivo como ergónomos se ha centrado precisamente en hacer valer el conocimiento como factor de calidad y productividad, proponiendo a nuestro cliente cambios técnicos en utillaje, en organización y procedimientos, en formación de los operadores para ampliar la empleabilidad de los puestos, para hacer más sostenible esta actividad, para conciliar conocimiento con las mayores exigencia biomecánicas y de medioambiente de trabajo.
Nos sentimos orgullosos de habernos hecho entender: nuestro cliente desea ver cómo sus técnicos de mantenimiento pueden envejecer sin riesgo para su salud y procede a acometer mejoras profundas. Jacques Christol decía aquella boutade: a la ergonomía sólo le presta atención la gente inteligente..

Observar y escuchar la "carga mental" en el trabajo

Sí, han leído bien, hablaré de cómo observar la carga mental, ese santo grial que sin cesar persiguen psicólogos del trabajo y gente de toda catadura preventiva.
En un proyecto en el que el equipo de Ergotec lleva inmerso desde hace dos años, hemos recuperado un vía que se creía muerta desde 1971, aquel en el que Sperandio publicó un importantísimo artículo en Ergonomics: "Variation of Operator's Strategies and Regulating Effects on Workload (Vol 14 de la revista, si mal no recuerdo). En este artículo breve, pero muy certero y argumentado, el psicólogo y ergónomo de la Universidad René Descartes explicaba cómo los operadores, cuando están sometidos a exigencias que exceden sus capacidades, varían sus estrategias (modos operativos) frente al entorno, se comportan de un modo distinto, por decirlo de una manera sencilla , aunque simplificadora.
Se trata, en definitiva, de estrategias biológicas de adaptación que no cesan y pueden encontrarse en el mundo de los seres vivos, el de los humanos cuando trabajan, por ejemplo..

Pues bien, hemos puesto a punto una armazón teórica y metodológica que permite abordar esta problemática de la carga de trabajo en los Controladores de Tráfico Aéreo mediante la observación sistemática de las variables (a las que hemos llamado "señales débiles") que componen su estrategias observables -y audibles- de interacción con el entorno (maneras de usar las herramientas, formas que toman la comunicaciones con pilotos y colegas, estrategias de exploración visual, etc..) y el tratamiento cuantitativo y cualitativo de dichas variables en situación de trabajo.
Los resultados son realmente prometedores y, aunque se trata de un proyecto de difusión restringida, podemos anunciar que el área de Prevención de la Unión Sindical de Controladores Aéreos (USCA) ha preparado con nuestro equipo un paper divulgativo que se presentará en el próximo congreso de la EAAP: Is it possible to observe Air Traffic Controller mental workload?

La percepción del riesgo biomecánico

Pido disculpas a todos aquellos que lo que van a leer a continuación les parece una obviedad.
Es frecuente que, en los departamentos de prevención de riesgos laborales, se reduzca el "riesgo ergonómico" a todo aquello que puede provocar molestias o lesiones osteo-articulares, trastornos músculo-esqueléticos, daños dorsales. El principal objetivo del ergónomo es anticipar y ayudar a evitar dichos riesgos en los procesos de concepción y transformación; para abordar los más importantes no es necesario saber mucha ergonomía, basta con echar mano de las recomendaciones más elementales para la concepción de los puestos de trabajo, de ciertas normas, de algunas precauciones organizativas y tecnológicas.
Sin embargo, ¿es necesario formar e informar a los trabajadores en este tipo de riesgos? La pregunta tiene una respuesta obvia: sí. Pero, ¿qué tipo de formación e información es necesario impartir o transmitir, qué objetivos se deben perseguir, cómo evaluar los resultados de esta formación?. Normalmente estos conocimientos se "empaquetan" en cursos sobre manipulación manual de cargas, datos sobre riesgo postural...Creo sin embargo que no es fácil que los trabajadores establezcan con claridad la relación entre las formaciones genéricas, tipo manipulación de una caja ("con una leve inclinación de las rodillas, etc...") y su verdadero trabajo, con su utillaje, con sus exigencias y presiones temporales, en su entorno físico real.
Para formar en riesgo biomecánico es determinante que el formador sea un gran conocedor del trabajo que realizan las personas objeto de esta formación. Que se les indiquen los puntos críticos de su actividad, cómo ciertas posturas sin esfuerzo pueden ser dañinas, como ciertos esfuerzos que realizan no tienen porqué provocar lesiones. En definitiva, es necesario analizar el trabajo antes de formar, para adoptar criterios pedagógicos adaptados, ejemplos reales, conocimientos que directa o indirectamente tienen una fuerte relación con la fisiología de ese trabajo: por ejemplo, es infrecuente que en estas formaciones se aborde la relación entre trabajo muscular, actividad cardiaca y medioambiente térmico de trabajo...
En conclusión, sólo hay una posibilidad cierta de prevención individual del riesgo biomecánico si el trabajador percibe como propio ese riesgo y ese debe ser el objetivo prioritario de los conocimientos transmitidos. Una vez conseguido esto, se puede ayudar al operador a desarrollar estrategias defensivas o preventivas contra dicho riesgo. Esa es al menos la experiencia del equipo de ergónomos de Ergotec.

Risoterapia e indignoterapia

Acabo de recibir un correo cargado de diseño y globitos. He pensado que se trataba de un spam de artistas circenses que buscan ser contratados para cumpleaños infantiles, pero no, se trata de un correo de una "Consultoría de Formación y Prevención de Riesgos Laborales" preocupada por las "nuevas formas de prevenir el estrés". El correo en cuestión anuncia un Taller de Risoterapia (sic).
Alabo la imaginación de ciertos profesionales, si ello les permite salir adelante con las innumerables facturas que llegan al buzón, pero me parece indignante. No por el hecho en sí de que se realicen cursos como éste, sino por las dificultades crecientes que tenemos los profesionales de riesgo, la ergonomía y el factor humano, la fiabilidad humana, la concepción de interfaces hombre-máquina en entornos industriales, la biomecánica o acústica industrial para diferenciarnos de ciertas prácticas "mestizas" (por llamarlas de algún modo) que no tienen nada que ver con la voluntad de intervenir y transformar las condiciones de ejecución del trabajo en la empresa.
Hacer reír a los trabajadores es sin duda un paliativo contra cierta situaciones insoportables (de hecho, el humor es una excelente defensa psíquica) pero eso no ayuda a cambiar las situaciones de trabajo. Pobres clientes, me cuesta ponerme en su lugar si quieren colaborar con ergónomos, ¿cómo evitar equívocos y frustraciones? Ciertos colegas europeos han abandonado la palabra ergonomía por "polisémica" y "ambigua" y les entiendo, estamos inmersos en el territorio del más terrible de los oportunismos empresariales: la prevención del riesgo laboral, un circense camarote de los Hermanos Marx.