martes

El papel del ser humano en la seguridad del sistema


Siento no poder escribir tanto como quisiera en La Ergoteca. Ergotec y Modus Laborandi me roban todo el tiempo del que dispongo para realizar actividades tan innovadoras como la concepción, junto con ingenieros y diseñadores, de procedimientos y manuales de operación que hagan más segura y eficiente la actividad en sistemas complejos.
Como bien saben quienes siguen nuestro trabajo, estamos sacando adelante la publicación de las obras más importantes de James Reason. Durante el proceso de edición e impresión del último libro que hemos publicado de este autor, La gestión de los grandes riesgos. Principios humanos y organizativos de la seguridad, tuve la oportunidad escuchar un programa muy interesante en Radio Nacional de España:

Accidentes aéreos: el tributo por la seguridad (Documentos RNE)



Es este programa, que sin duda recomiendo escuchar, se describen algunas de las catástrofes aeronáuticas mas relevantes de las últimas décadas (es especialmente detallada la del Spanair en Barajas) y cómo estas catástrofes han reorientado los criterios en los que se apoya la seguridad del sistema aeronaútico (construcción, operación aeroportuaria, control aéreo, organización de las actividades en la cabina...).

Sin embargo hay una aproximación de fondo a la cuestión que, como especialista en Factor Humano, me ha sorprendido escuchar: según varios de los especialistas consultados en el programa, las catástrofes tendrían su causa más profunda en el elemento menos seguro y fiable del sistema, a saber, el ser humano (en particular, pilotos y controladores). En algún momento se llega a afirmar que el sistema aeronaútico es más seguro porque, "afortunadamente", se está automatizando cada vez más y, por tanto, va desapareciendo la mano humana ("conseguir sacar al ser humano del bucle de control", se dice).
Rechazo con firmeza esta aproximación al problema. Como sabemos en nuestra profesión, el ser humano es un agente de fiabilidad que falla. De este modo, se trata de que el sistema potencie esos elementos creadores de fiabilidad y que facilite al operador la posibilidad de que detecte sus propios errores, los corrija o que, en todo caso, minimice sus consecuencias. La historia de la aviación (también la de los hospitales o la de las industrias de alto riesgo) están llenos de "actos heroícos" protagonizados por operadores que han asumido la seguridad del sistema, de los pasajeros o de los pacientes: me hubiera gustado escuchar cuál es la opinión de los especialistas del programa sobre el papel del comandante Sullenburger cuando "amerizó" en el río Hudson su Airbus 320, salvando con ello a todo el pasaje.


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